lunes, 20 de junio de 2011

Colecistitis Aguda y Crónica (Calculosa y Acalculosa).

COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA.
Definición.
La vesícula biliar tiene una longitud de 8 a 10 cm y una anchura de 3 a 4 cm, con una morfología muy variable en la cual se distinguen 3 porciones:
-  Fondo vesicular.
-  Cuerpo vesicular.
-  Cuello vesicular.

Al prolongarse el cuello vesicular se forma con el infundíbulo un ángulo abierto hacia adentro. De longitud variable entre 20 y 50 mm se dirige hacia abajo y por dentro para reunirse con el conducto hepático. El diámetro es de 4 mm su mucosa es espiralizada y forma la válvula de Heister y su musculatura forma un esfínter llamado esfínter de Lutkens. Su riego arterial esta dado por la arteria cística proveniente de la arteria hepática derecha que es rama de la arteria hepática común.

Principales factores de Riesgo.                                                  ABCDEFGHI.
Se da principalmente en mujeres que aumenta con la edad o el uso de anticonceptivos hormonales u antibióticos. Además se ha relacionado con la presencia del sobrepeso y con el embarazo.

Fisiopatologia.
El lodo biliar es un gel viscoso que contiene precipitados de colesterol, mucina, y calcio bilirrubinado. La supersaturación en los constituyentes de la bilis junto con la estasis biliar y el calcio bilirrubinado son los factores que provocan que cambie de fase de micelar, el colesterol, y se formen cristales.
La obstrucción del cuello vesicular por un cálculo provoca erosión local de la mucosa e inflamación con su subsecuente distensión de la vesícula. El incremento en la presión intraluminal provoca secreción de prostaglandina I2, E2 que aumenta la inflamación y la secreción de mucina, con aumento del lodo biliar y estasis biliar.


Diagnóstico                                        Clínico.
- Asintomaticos (20 a 40%                    - Dolor en Hipocondrio Derecho.
- Irradiaciones a hombro y escapula       - Nausea y Vomito (70%)
- Fiebre.                                              - Ictericia (10-25%)
- El cólico biliar que dura 30min a 2hr    - Dolor postprandial secundario a comidas copiosas.
- Si cólico >24 hr hidrocolecisto.           - Sensibilidad aumentada en pared abdominal.
- Signo de Murphy (+) (Courvosier)      - Hepatomegalia.
- Leucocitosis y Neutrofilia.                  - Bilirrubina Directa aumentada y Bilirrubina Total.
- Rx Abdomen Simple (S:20%)              - Ecográfico (S:88-95%, E:80-90%)
- CAT Abdominal.                                - Colecistografía Oral (S: 92-95%, E:95-100%)
- Scan con HIDA (S:96-100%, E:88-94%)

Tratamiento.
La colecistectomía ofrece excelentes resultados a largo plazo con una tasa de curación del 90% en pacientes con sintomatología típica. Se prefiere la vía laparoscopia siempre que sea posible y debe programarse una intervención electiva para los pacientes sintomáticos.
Mientras el paciente se prepara para la cirugía deberán evitarse las comidas abundantes o grasosas. No esáa indicado el tratamiento quirúrgica de la litiasis biliar como hallazgo incidental.

COLECISTITIS ACALCULOSA   (5-10%)
Definición.
La inflamación de la vesícula biliar en ausencia de litiasis generalmente se da en pacientes graves con afección multisistémicas y respuesta inflamatoria intensa que están en la Unidad de Terapia Intensiva y requieren de mayores estudios para poder determinar la etiología exacta.

No se sabe la etiología exacta pero hay trombos en parches de la mcirocirculación y edema de la serosa y muscular de la vesícula biliar.

Diagnóstico                                               Clínico.
- Fiebre.                                                   - Leucocitosis.
- Elevaciones bilirrubina directa                   - Elevación de fosfatasa alcalina.
- USG (+) en hipocondrio derecho     


Tratamiento.
Mejora posteriormente a una colecistostomia percutánea guiada por imagen, posteriormente se puede hacer una colecsitectomía si el paciente lo requiere.

COLANGITIS. 
Definición.
Es una infección ascendente de la vía biliar, asociada con la obstrucción distal de la misma. La via biliar normalmente se mantiene esteril por el flujo continuo de bilis y la presencia de inmunoglobulinas.

La contaminación bacteriana es frecuente en la litiasis biliar, sin embargo es necesario añadir una obstrucción para que se desarrolle colangitis. Los patógenos aislados mas frecuentemente son: Eschericia coli, Klebsiella penumoniae, Steptococcus faecalis y Bacteroides fragilis. 


Existen cuatro estadios:
I. Estadio portal.
Inflamación portal o anomalías en los conductos biliares.

II. Estadio periportal.
Fibrosis periportal o espanciones fibrosas portales.

III. Estadio septal.
Fibrosis septal. Puentes de necrosis.

IV. Estadio cirrótico.
Diagnóstico                                                Clínico.
- Fiebre.                                                    - Dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio
- Ictericia                                                  - Cambios en el estado mental.
- Choque séptico.                                       - CPRE (+) o colangiografia percutánea transhepatica.

CPRE en paciente con Colangitis Primaria.
Triada de Charcot y Peentada de Reynaud
- Dolor en cuadrante superior derecho.
- Ictericia.
- Fiebre.
* Alteraciones del estado mental.
* Choque Séptico.

Tratamiento.
Inicialmente consiste en el apoyo de las funciones vitales, resucitación y antibioticoterapia. Se debe realizar descompresión y drenaje de la vía biliar tan pronto como sea posible, mediante los métodos mencionados anteriormente o cirugía.

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