domingo, 3 de julio de 2011

Intoxicación por Antidepresivos (IMAOS e ISRS)

Introducción.
La sobredosis por antidepresivos s encuentra entre las mas comunes dentro de las drogas de prescripción médica. Esto se debe en parte a la alta prevalencia de su uso terapéutico pero también a su so potencial por pacientes en alto riesgo por intención ocasional.

Etiología y Fisiopatogenia.
Los antidepresivos tricíclicos incluyen la amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina, maptrotilina. Algunos de los efectos terapéuticos se han atribuido a su capacidad para depletar la norepinefrina y bloquear su recaptación. También bloquean los receptores muscarínicos, histaminicos H1 y adrenérgicos alfa en grados variables pues no son los recomendados en enfermedades cardiacas.
Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina) incluyen escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y venlafaxina. En el caso de la intoxicación por ISRS se desarrolla síndrome serotóninergico usualmente concomitante en relación a el uso de otros medicamentos como los IMAOS (inhibidores de la monoaminoxidasa).
La monoaminooxidasa es una enzima que interviene en el metabolismo de aminas biogénicas (norepinefrina, epinefrina, dopamina) y aminas xenobióticas (como tiramina, efedrina y fenilefrina). Existen dos tipos de monoaminooxidasas, cada una con espectro diferente de actividad. La MAO A tiene mayor afinidad por norepinefrina, epinefrina y dopamina mientras que la MAO B la tiene por las aminas xenobióticas. Uno de los mayores riesgos de los IMAOS es el desarrollo de crisis hipertensivas después de comer alimentos ricos en tiramina, lo cual ejerce su efecto sobre la presión arterial desplazando a la norepinefrina de la neurona. 

Diagnóstico                                            Clínico.
Manifestaciones de Sx Anticolinergico (IMAOS)
- Taquicardia/Hipertensión/Cefalea             - Midriasica y Boca Seca
- Piel caliente y seca                                 - Vaciado gastrico retardado.
- Retención urinaria                                  - Confusión o Agitación.
- Mareo/Debilidad                                     - Ileo/Nausea/Epigastralgia
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda  - Edema pulmonar.
-Temblores/Mioclonos                               - Delirio.
- Aparecen 3-6 hr después de la ingesta.      - Insomnio/Ansiedad
- Anormalidades EKG: Ensanchamiento >100 ms del QRS, Eje de 40 ms terminales en QRS y el intervalo QT corregido se alarga en ingestión terapeutica y por sobredosis de antidepresivos triciclicos.
Manifestaciones de Sx Serotoninergico (ISRS)
- Anomalias EKG (2-3 hrs) con citalopram   - Nausea/Vomito/Diarrea
- Hipomania/Insomnio/Ansiedad/Agitación    - Convulsiones.
- Inestabilidad autonómica                           - Sx Extrapiramidal
- Hipertermia/Rigidez de Nuca                     - Crisis Hipertensivas
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Tratamiento.
En caso de antidepresivos triciclicos la descontaminación gastrointestinal es importante a base de carbón activado ya que los antidepresivos tricíclicos son absorbidos sobre esta sustancia. Los anticonvulsivos (diaepam) están indicados en pacientes que tienen convulsiones sostenidas o muestran signos de convulsiones inminentes como hiperrreflexia, cambios en conciencia, temblores, mioclonos.
Según el protocolo ACLS en caso de que la arritmia sea resistente a la administración de bicarbonado de sodio, la lidocaína es el antiarrítimico de elección, mientras que la administración de procainamida se encuentra contraindicada ya que al igual que los antidepresivos tricíclicos tiene propiedades antiarritmicas (Ia) empeorando los efectos cardiovasculares. El flumazenil no esta indicado. El tiempo de observación recomendado para los pacientes que han sido descontaminados ya que se encuentran asintomáticos es de 6 hrs después de la admisión (no 6 hrs después de la ingestion).

En caso de sobredosis de ISRS cuando se  encuentran asintomáticos o experimentan síntomas leves (sombolencia, vomito, midriasis o diaforesis) después de una dosis tóxica se observa de forma ambulatoria con segumiento las primeras 8 hrs después de la ingestión. Sin embargo, si el paciente va a dormir lo recomendable es que pase dichas 8 hrs en urgencias bajo observación. Sigue siendo la descontaminación intestinal con carbón activado la piedra angular. Las convulsiones usualrmente son breves, autolimitadas y responden bian a las benzodiaepinas. Si se prolonga el QRS el Na-HCO3 o solución salina hipertónica puede ser útil junto a otras medidas de soporte, control de la agitación con benodiaepinas de la inestabilidad autonómica y enfriamiento con medios físicos.

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