miércoles, 11 de abril de 2012

Asma Diagnostico y Tratamiento

Definición
GINA 2011 define el asma como “la inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.
Diagnóstico de asma
Puede ser diagnosticada basandose en los signos y síntomas, generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por factores desencadenantes como el ejercicio, las infecciones virales, animales, tabaco y ambientes húmedos, entre otros. Ninguna de estas manifestaciones son especificas, por lo que generalmente se necesitan pruebas objetivas para apoyar el diagnostico (Espirometria, medición del flujo espiratorio máximo).
Para realizar el diagnostico de Asma es necesario un interrogatorio detallado que nos permita analizar el patrón de los síntomas y signos; para confirmar el diagnostico la prueba de elección es la espirometria.
Manifestaciones clínicas del Asma
  • Disnea
  • Silbilancias
  • Tos con expectoración mucosa
  • Opresión torácica
La presencia de cualquiera de estos signos y síntomas debe aumentar la sospecha de asma:
  • Respira con dificultad y con silbilancias espiratorias (especialmente en niños)
  • Antecedente de:
  • Tos que empeora particularmente en la noche
  • Dificultad respiratoria recurrente
  • Silbilancias recurrentes
  • Opresión de pecho recurrente
  • Los síntomas ocurren o empeoran durante las noches, despertando al paciente.
  • Los síntomas ocurren o empeoran con un patrón estacional.
  • Antecedente familiar de eczema, fiebre del heno, asma o enfermedades atopicas.
Los síntomas pueden ocurrir o empeorar en presencia de:
  • Animales con pelo
  • Sustancias químicas en aerosol
  • Cambios de temperatura
  • Ácaro de polvo
  • Fármacos (aspirina, beta bloqueadores)
  • Ejercicio
  • Polen
  • Infecciones respiratorias virales
  • Humo
  • Emociones fuertes
  • Los síntomas responden al tratamiento para el asma
  • Antecedente de que el resfriado "se va al pecho" o que dura mas de 10 días sin mejorar.
Diagnostico diferencial
  • Edema agudo de pulmón
  • Bronquiolitis
  • Exacerbación de bronquitis crónica
  • Bronquiectasia
  • Cardiopatias
  • Cuerpo extraño intrabronquial
  • Fibrosis quistica
Espirometría
El aumento del VEF1 en respuesta a los broncodilatadores indica la reversibilidad de la obstrucción; tiene alta especificidad y baja sensibilidad. Un resultado positivo, ademas de las manifestaciones clínicas compatibles con asma nos permiten confirmar el diagnostico. Sin embargo, una prueba broncodilatadora negativa no sirve para descartar asma y obliga a seguir investigando.
Con pruebas bien realizadas podemos obtener tres medidas principales:
Capacidad vital forzada (CVF)
Volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1)
Flujo medio o mesoespiratorio al 25-75% de la capacidad vital (FME 25-75%)
Un incremento en el VEF1 de ≥ 12% y ≥ 200 ml después de la administración
de un broncodilatador indica limitación del flujo aéreo reversible.
Medición del flujo espiratorio máximo
La evaluación del flujo espiratorio máximo (FEM) tiene alta sensibilidad y baja especificidad, se realiza comparando los valores de FEM del paciente con los valores de otros individuos de la misma población que tengan la misma edad, la misma estatura y el mismo genero, o bien, comparando el FEM del paciente con sus lecturas subsecuentes.
Los siguientes datos son sugestivos de que el paciente tiene Asma:
Una mejoría de 60L/min (o PEF del 20% pre-broncodilatador) después de la inhalacion de un broncodilatador.
Variación diurna de PEF de mas de 20% (con lecturas de dos veces al día, mas del 10%) sugiere diagnostico de Asma.
Tratamiento farmacológico del asma
Los objetivos del tratamiento farmacológico del asma son:
  • Control de los síntomas
  • Prevención de las crisis
  • Alcanzar una mejor función pulmonar posible
Categorías de la severidad del asma Según la NHBLI para mayores de 12 años y adultos.
La gravedad del asma se determina considerando los siguientes factores:
  • Los síntomas reportados durante los últimos dos a cuatro semanas
  • El nivel actual de la función pulmonar (FEV1 y los valores de FEV1/FVC)
  • Número de exacerbaciones que requieren corticoides orales por año
Intermitente (Paso 1 del manejo de la NHBLI)
  • Síntomas diurnos que ocurren dos o menos días a la semana
  • Dos o menos despertares nocturnos por mes
  • El uso de agonistas beta de acción corta para aliviar los síntomas menos de dos veces a la semana
  • No hay interferencia con las actividades normales entre las exacerbaciones
  • FEV1 de las exacerbaciones son consistentemente dentro del rango normal (es decir, ≥ 80 por ciento de valor normal previsto)
  • FEV1/FVC entre las exacerbaciones que están dentro de parámetros normales.
  • Una o sin exacerbaciones que requieren corticoides orales por año
  • Si alguna de las características del asma de un paciente es más grave, el asma se clasifican de acuerdo con el elemento más grave.
Leve persistente (Paso 2 del manejo de la NHBLI):
  • Los síntomas más de dos veces por semana
  • De tres a cuatro despertares nocturnos por mes
  • El uso de beta agonistas de acción corta para aliviar los síntomas más de dos veces a la semana
  • Pequeñas interferencias con las actividades normales
  • FEV1 medidas dentro del rango normal (≥ 80 por ciento de valor normal previsto)
  • FEV1/FVC es normal
  • Dos o más exacerbaciones que requieren corticoides orales por año
  • Si alguna de las características del asma de un paciente es más grave, el asma se clasifican de acuerdo con el elemento más grave.
Moderada persistente (Paso 3 del manejo de la NHBLI):
  • Los síntomas diarios de asma
  • Despertares nocturnos más de una vez por semana
  • Necesidad diaria de beta agonistas de acción rápida para el alivio de los síntomas
  • Limitación moderada en las actividades diarias
  • FEV1 entre 60 y 80 por ciento del valor de referencia
  • VEF1/CVF reduce por debajo de lo normal (basado en la edad ajustados en función de los valores)
  • Dos o más exacerbaciones que requieren corticoides orales por año
Severa persistente (Paso 4/5 del manejo de la NHBLI)
  • Síntomas de asma en todo el día
  • Despertares nocturnos todas las noches
  • Necesidad de Beta agonistas de corta duración varias veces al día
  • Limitación extrema en la actividad normal
  • FEV1 <60 por ciento del valor de referencia
  • VEF1/CVF reduce por debajo de lo normal (basado en la edad ajustados en función de los valores)
  • Dos o más exacerbaciones que requieren corticoides orales por año

Manejo escalonado para el asma según la NHBLI
Niveles de control del Asma según GINA 2011
Manejo recomendado por GINA para el asma según el nivel de control.

Referencias:
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Internet]. GINA. Disponible en: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2011.pdf
National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
 

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